RGO: diagnostic et place lors des malaises

 Dès 1981, le Centre de référence de la mort subite du nourrisson ( CRMSN ) de l'hôpital de Port Royal, s'est intéressé à la place du RGO⁽¹⁾ dans la mort subite du nourrisson.

Depuis 1986, ce centre a mis en œuvre un protocole de dépistage systématique du RGO et de l'hyperréflectivité vagale ( HRV ) pour les enfants ayant présenté un malaise ainsi que pour la fratrie de nourrissons victimes de mort subite et par sept lorsque l'enfant présente à la fois une hyperactivité vagale et un RGO.

En 1995, 46 enfants victimes d'un malaise ont été suivis dans le CRMSN de l'hôpital Port-Royal. Seuls 3 d'entre eux présentaient des antécédents familiaux de malaise ou de mort subite dans la fratrie: 8 de ces 46 enfants étaient d'anciens prématurés. L'âge moyen de ces nourrissons lors du premier malaise étaient de 55 jours pour les enfants à terme et de 88 jours pour les prématurés ( ce qui revient à 46 jours en âge corrigé, soit un âge maturatif à peu près équivalent à celui des enfants à terme ) Le malaise était défini par un accès de cyanose⁽²⁾, de pâleur, d'hypotonie⁽³⁾ ou par un arrêt respiratoire avec troubles de la conscience allant jusqu'à la perte de connaissance ayant nécessité des stimulations vigoureuses, voire des gestes de réanimations. Ces enfants, adressés au centre de référence de Port-Royal soit par une équipe médicale, soit par les parents, soit par le médecin traitant, avaient été systématiquement hospitalisés pour bilan.

Sur ces 46 nourrissons victimes de malaise, 41 présentaient des signes cliniques de RGO. Chez 30 d'entre eux, le RGO a été authentifié par les examens complémentaires ( 18 par PHmétrie, 11 par fibroscopie, 1 par TOGD⁽⁴⁾ ) ; 14 de ces enfants, soit un tiers de cette série, présentaient une œsophagite⁽⁵⁾. Au total, sur ces 46 enfants : 31 ont eu une PHmétrie, qui a conduit au diagnostic de RGO dans 18 cas; 32 ont subi une fibroscopie, qui a révélé une œsophagite dans 14 cas, une béance de cardia⁽⁶⁾ dans 4 cas; un TOGD a été pratiqué chez 9 de ces enfants, montrant une anomalie dans 4 cas ( 2 plicatures gastriques⁽⁷⁾ ) ; enfin, une manométrie a été effectuée chez 7 de ces enfants, révélant une anomalie dans 6 cas. 3 de ces 46 enfants n'ont pas eu de bilan digestif; un traitement antireflux leur a tout de même été prescrit, motivé par la présence de signes cliniques de RGO pour 2 d'entre eux et en complément d'un traitement par PRANTAL â pour un autre enfant. Un holter a été pratiqué dans tous les cas ( sans ROC pour 3 enfants ) ; il a permis d'authentifier une hyperactivité vagale chez 34 de ces enfants ( 75 % ), associée à un RGO chez 22 d'entre eux ( 48% ). Enfin parmi les autres pathologies, on recensait une infection respiratoire au moment du malaise chez 2 enfants ( le malaise était survenu entre J5 et J30, au moment du biberon; ces enfants avaient par ailleurs un bilan normal ) et une anémie chez 23 de ces 46 enfants ( dont 15 anémies associées à un RGO et à une HRV ).

Faits témoignant des difficultés rencontrées dans l'évaluation et le traitement du RGO, chez 7 enfants, le malaise est survenu sous traitement antireflux ( prokinétiques ) et 17 enfants ont présenté des récidives de malaise sous traitement ( prokinétiques et anti-H₂ ) . 8 enfants se sont normalisés sous traitement antireflux complété ou adapté, 16 sous traitement antireflux associé au PRANTAL â . Chez 6 enfants qui présentaient des malaises récidivants sous traitement antireflux associé au PRANTAL â , les malaises se sont amendés après adaptation du traitement.

Depuis une quinzaine d'années, le RGO en tant que facteur de risque est, avec l'HRV, l'une des préoccupations majeures de la plupart des centres de références de la mort subite et d'autres équipes spécialisées.

Mais il ne faut pas négliger pour autant l'importance de l'anémie, de l'encombrement des voies aériennes supérieures, de l'hyperthermie⁽⁸⁾...

la prévention passe par la pratique pédiatrique de bon sens et d'écoute des mères.

O. de Bethmann, service de médecine néonatale de Port-Royal, groupe hospitalier Cochin, Paris.

⁽¹⁾ RGO : Reflux gastro-œsophagien ;

⁽²⁾ Cyanose : Coloration violette du visage et des extrémités ;

⁽³⁾ Hypotonie : Enfant mou ;

⁽⁴⁾ TOGD : Trajet œsophage estomac duodénum ;

⁽⁵⁾ Œsophagite : Inflammation de l’œsophage ;

⁽⁶⁾ Béance du cardia : Défaut de fermeture ;

⁽⁷⁾ Plicature gastrique : Repli au niveau de l’estomac ;

⁽⁸⁾ Hyperthermie : Température supérieure à 37,7 °C ;